Request an appointment

Your status *

I'm the patient

I'm the patient's representative

Patient
Information

Patient’s surname *

Patient’s name *

Patient’s patronymic

Date of birth *

Contact telephone number *

E-mail *

Please note that we'll follow up on your request by the e-mail you indicated.

Country, city *

First name *

Last name *

Отчество представителя

Who are you to the patient*

Have you previously received care at Bakulev Center? *

Yes

Type of consultation *

Consultation paid by patient

Укажите диагноз из выписки или направления *

Здесь вы можете указать дополнительную информацию о сопутствующих заболеваниях: *

Наименование организации, выдавшей направление *

Направление по форме 057/у-04 (jpg, pdf до 8МБ) *

Выбрать файл

Пациент транспортабелен *

Да

Нет

Есть ли показания для хирургии *

Да

Нет

Preferred date and time of consultation *

Attach files (PDF, JPG, PNG, ZIP, RAR) *

* — mandatory fields

General multi-line phone
Monday- Friday from 8:30 tо 17:30 (Moscow time)

V.I. BURAKOVSKY INSTITUTE FOR CARDIOSURGERY
Moscow, Rublyovskoye shosse, 135

INSTITUTE FOR CORONARY AND VASCULAR SURGERY
Moscow, Leninsky prospect, 8, building 7

Размер шрифта

Цветовая схема