Хирургия венозной и лимфатической патологии

Болезни вен

Венозная система организма состоит из разветвленной сети вен – сосудов, по которым кровь движется от органов и тканей к сердцу и легким. При продвижении от нижних конечностей к сердцу кровоток преодолевает силу тяжести. Функцию насоса, выталкивающего кровь вверх по венам, выполняют сокращающиеся при ходьбе мышцы, а имеющиеся на внутренней оболочке вен клапаны препятствуют возвратному току крови. Дефекты венозных клапанов играют существенную роль в развитии заболеваний вен: варикозной болезни и ее последствий - хронической венозной недостаточности, трофических язв, тромбофлебита.

Флебология представляет собой специализированный раздел сердечно-сосудистой хирургии, занимающийся изучением анатомии, физиологии кровообращения, а также заболеваний венозных сосудов, вопросами их профилактики, диагностики и лечения. Лечение заболеваний вен осуществляется в отделениях сосудистой патологии или флебологических центрах. Заболевания вен сегодня – одни из самых распространенных заболеваний сосудистой системы, это болезни молодых людей трудоспособного возраста, преимущественно от 25 до 45 лет. Несвоевременное лечение венозной патологии чревато грозными последствиями вплоть до инвалидизации и летального исхода.

Симптомами заболеваний вен, требующими немедленного обращения к врачу, служат усталость, тяжесть, судороги и боль в ногах, отеки, сосудистые расширения на ногах, появление участков изменения цвета и уплотнения кожи и подкожных тканей.

Для оценки степени расстройства венозного кровообращения и выбора дальнейшей тактики лечения проводится диагностика с помощью ультразвукового дуплексного сканирования и ультразвуковой допплерографии – современных высокоточных методов исследования состояния сосудов.

При лечении венозной патологии применяются консервативные методы (медикаментозная и компрессионная терапия), безоперационные эндовазальные методы (лазерная коагуляция, склерозирующая терапия вен) и оперативные методы лечения.

В современной флебологии широкое распространение получили малотравматичные методики лечения заболеваний вен, основанные на применении эндоскопических, лазерных, радиочастотных технологий, позволяющие минимизировать осложнения и срок реабилитации после проведенного вмешательства. Своевременно начатое лечение позволяет добиться хорошего косметического результата, что особенно важно для женщин, страдающих заболеваниями вен нижних конечностей.

Для профилактики развития заболеваний вен нижних конечностей специалисты-флебологи советуют соблюдать несложные, но очень эффективные правила.

• Исключить длительное стояние на ногах, сидение в позе «нога на ногу»
• Избегать сдавления сосудов ног тугой одеждой и резинками, ношения высоких каблуков
• Для улучшения венозного оттока из нижних конечностей во время отдыха необходимо придать ногам возвышенное положение относительно туловища
• Для укрепления мышц ног следует проводить самомассаж, заниматься лечебной физкультурой, принимать контрастный душ
• Избегать горячих ванн, частого посещения бань, саун, избыточного загара
• Для уменьшения вязкости крови и склонности к образованию тромбов увеличить употребление количества жидкости до 2 л в сутки
• При начальных проявлениях варикозной болезни вен, а также с целью ее профилактики во время беременности рекомендуется применять медицинский компрессионный трикотаж

Варикозная болезнь нижних конечностей (Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) / IX  Болезни системы кровообращения (I00-I99) / I80-I89 Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках / I83 Варикозное расширение вен нижних конечностей) представляет собой важную медико-социальную проблему в связи с тенденцией к росту заболеваемости у лиц трудоспособного возраста, росту числа осложненных форм и, как следствие – к формированию стойкой нетрудоспособности. Варикозная болезнь характеризуется высокой распространенностью. Так в России, по самым приблизительными оценкам, она диагностируется у 30 млн человек. В США и странах Западной Европы около 25% населения страдает различными формами варикозной болезни. После 70 лет заболевание наблюдается более чем у 70% людей. Преимущественно болеют женщины в возрасте от 20 лет (в 5 раз чаще мужчин).
Клиническая картина
Основные клинические симптомы варикозной болезни следующие:

• видимые расширенные вены;
• утомляемость нижних конечностей;
• чувство распирания в икроножных мышцах, жжение, болезненность в нижних конечностях;
• периодические, а позже постоянные отеки стоп, голеней;
• ночные судороги в икроножных мышцах;
• общая синюшность кожи нижних конечностей;
• пигментные пятна и др. (см. рисунки).

Выраженность симптомокомплекса больше в вечернее время, после физических нагрузок, в жаркую погоду.
Стадии развития
В развитии варикозной болезни нижних конечностей выделяют 4 стадии:
1-я стадия (компенсация). Присутствуют небольшие косметические дефекты (сосудистые звездочки), жалобы отсутствуют.
2-я стадия. Появляются извитые расширенные вены, небольшая отечность лодыжек, легкие ночные боли.
3-я стадия (субкомпенсация). Наблюдаются отчетность, ночные судороги в икрах, быстрая утомляемость ног, чувство распирания мышц, пигментация кожи.
4-я стадия (декомпенсация). Сильные отеки стоп, лодыжек, резкое увеличение ширины вен, острая боль, зуд, выраженные судороги. Часто появляются признаки тромбофлебита, венозных язв.

Варикозная болезнь нижних конечностей – одно из самых распространённых заболеваний на земле. Единственным радикальным, патогенетически обоснованным методом лечения является хирургическая операция. Консервативная терапия является дополнением к основному лечению.

                 
Рисунок. Физиология венозного оттока и патофизиология варикозной болезни вен н/к
Острый венозный тромбоз (МКБ - I80 Флебит и тромбофлебит; I82 Эмболия и тромбоз других вен) - это формирование «кровяного сгустка», тромба, в просвете вены (чаще наблюдается в глубокой венозной системе нижних конечностей, значительно реже - верхних).

Рисунок. Венозный тромбоз.

Факторы риска венозных тромбозов это например, прием молодыми женщинами оральных контрацептивов, переломы костей конечностей, объемные образования малого таза и забрюшинной клетчатки, длительный постельный режим, параплегия, послеродовой период, онкологические заболевания, тем не менее, конкретные причины в значительном числе случаев выделить сложно.
Патогенез венозного тромбоза заключается в остром возникновении препятствия венозному оттоку и перераспределению крови по коллатералям на фоне воспаления венозной стенки; после чего начинается процесс (период) реканализации тромбированных вен и восстановления патологического кровотока по ним, который (период) заканчивается к шестому месяцу. Но, даже в реканализованных венах кровоток не приобретает нормальный характер поскольку просвет вены не достигает исходного диаметра, а деструкция клапанов после перенесенного тромбоза приводит к ретроградному току крови. Следствием венозного тромбоза является Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) или посттромботическая болезнь.
Диагностика острого венозного тромбоза в амбулаторных и в стационарных условиях базируется на оценке клинической симптоматики и результатах инструментальных методов обследования и должна осуществляться в кратчайшие сроки поскольку от быстроты определения самого факта тромбоза, его локализации, характера проксимальной части тромба зависит клинический прогноз. Во всех случаях острого венозного тромбоза обследование предпочтительно начинать с ультразвукового ангиосканирования.

Рисунок. Ультразвуковое ангиосканирование (УЗИ вен н/к).

Цели лечения венозного тромбоза: остановить распространение тромбоза,  предотвратить тромбоэмболию легочных артерий, не допустить прогрессирования отека и тем самым предотвратить возможную венозную гангрену и потерю конечности, восстановить проходимость вен (профилактика посттромбофлебитической болезни, предупредить рецидив тромбоза. Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тем более установленный диагноз, являются показанием к экстренной госпитализации больного (при возможности в специализированный ангиохирургический стационар, в крайнем случае в общехирургическое отделение).
Основной задачей хирургического лечения является предотвращение легочной эмболии. С этой целью при выявлении эмболоопасного (флотирующего) тромба в зависимости от конкретной клинической ситуации выполняют прямую или катетерную тромбэктомию, чрескожную имплантацию кава-фильтров различной конструкции, перевязку или пликацию магистральных вен/нижней полой вены. Во всех остальных случаях задачи лечения решаются с помощью консервативной терапии. Также консервативная терапия в обязательном порядке должна проводиться после любого из перечисленных хирургических вмешательств.

Рисунок. Схема: а) завершенной операции тромбэктомии из бедренных вен дополненной пликацией ПБВ по оригинальной методике Бакулевского центра; б) вид спереди; в) вид сбоку; г) в поперечном срезе.
Антикоагулянтная терапия показана всем больным с клиническими и лабораторными признаками активного тромбообразования, что обычно соответствует первым трем неделям заболевания. Это наиболее действенное средство прекращения прогрессирования тромбоза с доказанным лечебным эффектом. Антикоагулянтная терапия должна проводиться с обязательным учетом противопоказаний к данным препаратам.
Противовоспалительные средства (НПВС) применяют в силу того, что имеется воспаление со стороны венозной стенки и перивазальных тканей, а также  болевой синдром, затрудняющий активизацию пациента.
Местное лечение включает локальную гипотермию в проекции сосудистых пучков, а также использование мазей (гели предпочтительнее), основным действующим началом которых являются гепарин и НПВС. Не следует применять согревающие спиртовые и мазевые компрессы, которые способны поддерживать явления флебита и способствовать прогрессированию тромбоза.

Немедикаментозные методы лечения: соблюдение определенного двигательного режима и эластическая компрессия. Чем тщательнее больной соблюдает двигательный режим и режим компрессионной терапии в острой стадии заболевания и в период реабилитации и чем более длительное время она проводится, тем лучше результаты лечения венозного тромбоза, а также менее выражены явления хронической венозной недостаточности в отдаленном посттромботическом периоде.

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) или посттромботическая болезнь  (МКБ - I87 Другие поражения вен/ I87.0 Посттромботический синдром) – это хроническое затруднение венозного оттока из нижних конечностей, развивающееся после перенесенного тромбоза глубоких вен. Клинически ПТФС может проявиться через несколько лет после перенесенного острого тромбоза. У пациентов возникает распирающее чувство в пораженной конечности и мучительные ночные судороги, образуется кольцевидная пигментация и отечность, которая со временем приобретает фиброзную плотность. Диагностика ПТФС основывается на анамнестических данных и результатах УЗИ вен нижних конечностей. Нарастающая декомпенсация венозного кровообращения служит показанием к хирургическому лечению.

При тромбозе в просвете вены образуется тромб. После стихания острого процесса тромботические массы частично подвергаются лизированию, частично замещаются соединительной тканью. Если преобладает лизис, происходит реканализация (восстановление просвета вены). При замещении соединительнотканными элементами наступает окклюзия (исчезновение просвета сосуда). Восстановление просвета вены всегда сопровождается разрушением клапанного аппарата в месте локализации тромба. Поэтому, независимо от преобладания того или иного процесса, исходом флеботромбоза становится стойкое нарушение кровотока в системе глубоких вен. Повышение давления в глубоких венах приводит к расширению (эктазии) и несостоятельности перфорантных вен. Кровь из системы глубоких вен сбрасывается в поверхностные сосуды. Подкожные вены расширяются и тоже становятся несостоятельными. В результате в процесс вовлекаются все вены нижних конечностей. Депонирование крови в нижних конечностях вызывает микроциркуляторные нарушения. Нарушение питания кожи приводит к образованию трофических язв.

Классификация
Выделяют два варианта течения (отечная и отечно-варикозная формы) и три стадии посттромбофлебитической болезни.

• преходящие отеки, «синдром тяжелых ног»;
• стойкие отеки, трофические расстройства (нарушения пигментации кожи, экзема, липодерматосклероз);
• трофические язвы.

Симптомы. Первые признаки ПТФС могут появиться через несколько месяцев или даже лет после острого тромбоза. На ранних стадиях пациенты предъявляют жалобы на боли, чувство распирания, тяжести в пораженной ноге при ходьбе или стоянии. При лежании, придании конечности возвышенного положения симптомы быстро уменьшаются. Современные исследования в области клинической флебологии показывают, что в 25% случаев ПТФС сопровождается варикозным расширением поверхностных вен пораженной конечности. Отеки различной степени выраженности наблюдаются у всех больных. Через несколько месяцев после развития стойких отеков появляются индуративные изменения мягких тканей. Одним из характерных признаков ПТФС является кольцевидная пигментация, которая начинается над лодыжками и охватывает нижнюю треть голени. В последующем в этой области часто развиваются дерматиты, сухая или мокнущая экзема, а в поздние периоды болезни возникают плохо заживающие трофические язвы. Течение ПТФС может быть различным. У одних больных заболевание в течение долгого времени проявляется слабо или умеренно выраженной симптоматикой, у других быстро прогрессирует, приводя к развитию трофических расстройств и стойкой утрате трудоспособности.
Диагностика. При подозрении на посттромбофлебитическую болезнь врач выясняет, страдал ли пациент тромбофлебитом. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на эпизоды выраженного продолжительного отека и чувства распирания пораженной конечности. Для подтверждения диагноза проводится УЗИ вен нижних конечностей. Для определения формы, локализации поражения и степени гемодинамических нарушений применяется прямая или компьютерная рентгеноконтрастная флебография.

Лечение ПТФС. Консервативная терапия
В течение адаптационного периода (первый год после перенесенного тромбофлебита) пациентам назначается консервативная терапия. Показанием для оперативного вмешательства является ранняя прогрессирующая декомпенсация кровообращения в пораженной конечности. По окончании адаптационного периода тактика лечения зависит от формы и стадии ПТФС. В стадии компенсации и субкомпенсации нарушений кровообращения рекомендовано постоянное ношение средств эластической компрессии, физиотерапия. Даже при отсутствии признаков нарушения кровообращения больным противопоказан тяжелый труд, работа в горячих цехах и на холоде, труд, связанный с длительным пребыванием на ногах.

При декомпенсации кровообращения пациенту назначают антиагреганты, фибринолитики, препараты, уменьшающие воспаление стенки вены. При трофических расстройствах показан пиридоксин, поливитамины, десенсибилизирующие средства.

Хирургическое лечение. Хирургическое вмешательство не может полностью излечить больного с ПТФС. Операция лишь помогает отсрочить развитие патологических изменений в венозной системе. Поэтому хирургическое лечение проводится лишь при неэффективности консервативной терапии.

Выделяют следующие виды операций при ПТФС:

• реконструктивные вмешательства (резекция и пластика вен, обходное шунтирование);
• корригирующие операции (флебэктомия и минифлебэктомия - удаление расширенных подкожных вен, пе-ревязка коммуникантных вен).

Прогноз. На сегодняшний день ни один вид лечения, включая оперативные вмешательства, не может остановить дальнейшее развитие болезни при ее неблагоприятном течении. В течение 10 лет с момента диагностирования посттромбофлебитической болезни инвалидность наступает у 38% пациентов.
I89 Другие неинфекционные болезни лимфатических сосудов и лимфатических узлов/ I89.0 Лимфоотек, не классифицированный в других рубриках

Лимфатическая патология
Лимфедема (слоновость) (МКБ-10: I89.0; I97.2; Q82.0) — полиэтиологическое заболевание, связанное с нарушением лимфатического дренажа, что обуславливает нарушение белкового обмена в тканях, прогрессирующее и необратимое образование фиброзной ткани, ведущее к значительному увеличению и деформации конечности или какой-либо части тела. Причины, которые приводят к этим изменениям, могут быть связаны с врожденной аномалией лимфатических сосудов или быть следствием их повреждений различного характера.

Рисунок. Пациент М., 23 лет с врожденной лимфедемой левой голени III стадии. А) до лечения и Б) 4 месяца спустя после резекционной, кожно-пластической операции.

Заболевания венозной системы конечности, в частности посттромботическая болезнь, не являются причиной развития лимфедемы, но при нарушении проходимости глубоких вен нередко наблюдаются вторичные стойкие нарушения лимфообращения в конечности по типу «псевдослоновости».

Лимфедема — распространенное социально значимое заболевание. По данным ВОЗ, данной патологией страдает около 10 % населения. Более 10 миллионов людей во всем мире страдают от лимфедемы, развившейся на фоне хронической инфекции. Больные лимфедемой составляют 2,5-7% всех пациентов с поражением периферических сосудов. Основная группа пациентов — женщины молодого и среднего возраста. Число вновь выявленных больных возрастает с каждым годом, причем тенденции к снижению уровня заболеваемости не наблюдается. Социальная значимость обсуждаемой темы велика и обусловлена тем, что большинство больных — это люди трудоспособного возраста (96 %), для которых чрезвычайно важна реабилитация.

Как развивается лимфедема? Лимфедема бывает врожденной и приобретенной. В первом случае она может проявиться уже в раннем детстве или в период полового созревания, когда меняется гормональный фон. Но врожденные патологии встречаются реже. Лимфедема часто возникает как осложнение после перенесенных кожных заболеваний,  онкологии и гинекологических проблем.

Рисунок. Пациентка  Б., 62 лет с постмастэктомической    лимфедемой  левой верхней конечности III стадии.
Лимфатические отеки имеют склонность к постоянному прогрессированию. В местах отеков начинают возникать изменения кожи, трофические нарушения (язва, дерматит, экзема), рецидивирующие рожистые воспаления, грибковые поражения кожи (микоз). Последняя стадия заболевания носит название «слоновость» из-за сильного увеличения конечности в размерах. Важно остановить развитие заболевания, устранить имеющиеся проблемы на начальных стадиях процесса, когда не произошли необратимые изменения в коже и подкожной клетчатке.

Лимфедема — хроническое прогрессирующее заболевание, вылечить навсегда ее невозможно, но можно значительно уменьшить или полностью убрать лимфатический отек с помощью комплексного лечения.

Клиническими проявлениями данного заболевание являются: отеки верхних или нижних конечностей, нарушение питания кожных покровов, появление трофических изменений на коже и подкожной жировой клетчатке. Наиболее частыми осложнениями лимфедемы являются рожа, гиперкератоз, папилломатоз, лимфорея.

Диагностика лимфедемы основывается на жалобах пациента, анамнезае заболевания и жизни, особенностях клинической картины. Для подтверждения диагноза проводятся специальные инструментальные методы исследования:

лимфосцинтиграфия (радиоизотопное исследование лимфатических сосудов);

магнитно-резонансная и компьютерная томография (позволяют визуализировать ткани и органы послойно при подозрении на онкологическую этиологию лимфедемы);

лимфография.

 Выбор рационального метода лечения лимфедемы конечностей определяется клиническим течением, стадией заболевания и распространенностью поражения. Лечение должно быть комплексным, индивидуальным, с проведением постоянных профилактических мероприятий.
В настоящее время применяются консервативные и хирургические методы, для каждого из которых имеются свои показания.
Основной задачей в ходе лечения лимфедемы является восстановление оттока лимфы из тканей и уменьшение лимфатического отека.
Консервативная терапия как основной метод лечения показана больным лимфедемой I стадии. При более тяжелых нарушениях лимфообращения метод является вспомогательным и проводится при подготовке больных к операции и в качестве профилактических курсов после хирургического лечения.

Рисунок. Пациентка  С., 47 лет с лимфедемой нижних конечностей IIб-III стадии до (фото слева) и после (фото справа) курса стационарной комплексной противоотечной терапии (20 койко-дней по стандартам ОМС). Уменьшение окружности левых голени на 25 см и бедра на 7 см.

Cреди хирургических методов используются:

• имфовенозные анастомозы
• Пересадка васкуляризированных лимфатических узлов

Рисунок. Схема и интраоперационное фото лимфо-венозный анастомоз. Операция выполняется по микрроскопом с использованием микрохирургической техники и инструментария.

Лимфорея (lympha – влага, rhoe – течение), или лимфоррагия – достаточно редкое патологическое состояние. Может иметь травматическую или нетравматическую природу. Травматическая форма лимфореи чаще диагностируется у людей молодого и среднего возраста. Нетравматический вариант патологии выявляется преимущественно у пациентов средней и старшей возрастных групп. Незначительные потери лимфы не представляют опасности для организма. При массивной однократной лимфоррагии или хроническом истечении развивается истощение, возможен летальный исход.

Причины лимфореи. Лимфоррагия является полиэтиологическим состоянием, возникает при травмах, операциях, некоторых заболеваниях. Основными причинами патологии считаются:

• открытые и закрытые травмы лимфатических сосудов значительного диаметра, чаще – грудного протока;
• случайное ранение сосудов или манипуляции на таких сосудах при операциях в некоторых анатомических зонах;
• разрыв измененных сосудов при лимфангиэктазиях, сосудистых опухолях, закупорке раковыми эмболами, особенно на фоне лимфостаза и лимфангиита.

Классификация
Наряду с истечением хилезной жидкости наружу выделяют следующие варианты лимфореи: лимфоцеле – лимфа скапливается в тканях;
хилоторакс – жидкость выявляется в плевральной полости;
хилоперикард – лимфа вытекает в полость перикарда;
хилоперитонеум – жидкость обнаруживается в брюшной полости.
Выделение лимфы с мочой вследствие ее истечения в мочевыводящие пути называется хилурией, просачивание через стенку кишечника приводит к развитию экссудативной энтеропатии.

Диагностика
В зависимости от причины развития лимфореи диагностикой данной патологии могут заниматься торакальные хирурги, онкологи, кардиологи и другие специалисты. Диагноз наружной лимфоррагии выставляют на основании анамнеза, жалоб и результатов физикального осмотра. При внутренних потерях лимфы необходимы дополнительные исследования. Постановка диагноза наружной лимфореи обычно не представляет затруднений. Лимфоррагию в полости тела необходимо дифференцировать со скоплением других жидкостей. Хилоторакс отличают от гидроторакса, плеврита, гемоторакса. Хилоперитонеум дифференцируют от различных вариантов асцита, хилоперикард – от гемоперикарда и экссудативного перикардита.

Лечение лимфореи
Пациента госпитализируют в стационар по профилю основного заболевания. Тактика лечения определяется локализацией лимфоррагии.

НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ обладает уникальным опытом выполнения всевозможных операции на магистральных венах и лимфатической системе. Мы оперируем пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, выполняем реконструктивные вмешательства при ПТФС, венозных аневризмах и компрессионных стенозах вен. На сегодняшний день в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ в год выполняется около 100 операций на лимфатической системе (самое большое число операций среди клиник РФ). В Центре выполняют практически все существующие в мире виды оперативных вмешательств при врожденной и приобретенной патологии магистральных вен и лимфатической системы, результаты которых соответствуют мировым показателям ведущих клиник мира, специализирующихся на проведении подобных операций.